作者：中国社会科学院经济研究所张琦
作为社会保障制度的重要组成部分，社会医疗保险在我国发展迅速，至2014年底，城乡基本医疗保险的覆盖率已经超过了95%，近乎实现了“全民参保”。如果将“广覆盖”看作社会医疗保险公平性的表现之一，那么越来越接近“全民参保”，当然就意味着全体国民在享有医疗保障方面变得更加公平。然而，社会医疗保险的公平性不应当仅仅体现为覆盖面是否足够广，这一制度本身的公平性同样是十分重要的。“广覆盖”意义上的公平，涉及的是参保人群与非参保人群之间的关系，而社会医疗保险制度本身的公平涉及的则是参保人内部彼此之间的关系。应当说，人们对前一种公平基本能够达成共识，因为无论是基于“国民待遇”还是“可行能力”原则，都没有理由将一部分人排除在外。但是，人们对后一种公平，即社会医疗保险制度本身的公平却远未达成共识，甚至缺乏足够的关注。
社会医保含再分配因素
与商业医疗保险相比，社会医疗保险最大的特征就在于其强制性，即主要基于劳动契约关系的强制参保。政府强制参保进一步弱化了参保人缴纳的保费与其健康风险以及得到的医疗服务之间的对应关系，因此必然包含再分配因素。例如，一个对自己健康状况有清醒认识并且能够做出理性选择的人，如果在强制参保时缴纳的保费高于自愿购买商业医疗保险时的保费，那么就意味着他“补贴”了其他参保人。既然强制参保的社会医疗保险总是包含再分配因素，那么问题就在于，什么样的再分配才是“公平”的？
社会医疗保险制度应当符合这样的公平原则，即可以包含一定程度的正向再分配，但不应当包含反向再分配。也就是说，可以允许参保人群中出现系统性的“富人补贴穷人”，但至少不能出现系统性的“穷人补贴富人”。这不仅是社会医疗保险制度福利属性的内在要求，同时也符合罗尔斯“差别原则”这一较弱的伦理标准。尽管与完全不存在再分配相比，没有任何先验的理由认为正向再分配比反向再分配更可取；但是，如果再分配一定不可避免，那么基于社会医疗保险制度的福利属性，则有理由认为正向再分配更可取。然而现实是，我国现行的基本医疗保险制度具有一定的反向再分配的性质。
当前医保体系中存在“反向再分配”
目前我国的基本医疗保险体系，包括三个板块——城镇职工医疗保险（城职保）、城镇居民医疗保险（城居保）、新型农村合作医疗（新农合）。其中，城职保最接近真正的“保险”，即医保资金几乎全部来自参保人的缴费，同时每一位参保人都享有使用这笔资金的权益。而城居保和新农合由于涉及较多的财政补贴，从而福利色彩更为浓厚。
先来分析城职保。按照我国现行的社保缴费制度，城职保的缴费主要以劳动关系为依据，由用人单位和个人共同分担，总费率大约为8%—10%，即工资的8%—10%用于缴纳医疗保险。从形式上看，医疗保险费率类似于比例税制，即所有人都按照同样的比例缴纳保费。但问题在于，我国现行的医疗保险缴费基数（类似于税基）存在一个上下限，即当地社会平均工资的60%—300%；工资低于社会平均工资60%的，按照60%计算；高于300%的，按照300%封顶，超出部分不再缴费。这意味着，基本医疗保险的缴费事实上是累退的，即随着工资收入的增加（超过社会平均工资300%），医保缴费占工资的比重最终是下降的。在现有制度下，许多用人单位按照最低缴费标准为员工缴纳社保费，包括医疗保险。由于医疗保险并不存在缴费数量与医疗待遇水平之间“多缴多得”的激励机制，从而员工也有激励通过低报工资水平来逃避个人所得税和社保缴费。而且，地方政府为了招商引资发展经济，往往对本地企业逃避社保缴费采取默许的态度，甚至将其作为一项事实上的“优惠政策”。有人粗略估计，目前按照当地最低标准缴纳社保费的企业和个人，其比重高达70%。因此，如果考虑到社保缴费基数低于实际工资水平这一事实，那么基本医疗保险缴费环节的累退性就大大增强了。按照税负公平的“支付能力”原则，医保缴费的累退性就意味着“穷人负担重、富人负担轻”，这无疑是一种“反向再分配”。
再来看医疗服务环节。医疗保险的报销规则虽然繁杂且各地不尽相同，但基本的框架有两点：起付线和报销比例。也就是说，患者通过医疗保险报销医药费时，首先医药费要达到一定额度才能报销，这就是起付线；其次，超出起付线的部分，按照某一比例以医保资金报销，这就是报销比例。但无论是起付线还是报销比例，对不同收入水平的人都是一样的。面对同样的起付线和报销比例，医疗费用支出越多，享受医保资金的“好处”就越大。因此总体上讲，如果把所有的患者分为“穷人”和“富人”两个组，“富人”从医保资金中得到的“好处”大于“穷人”。这就意味着，在基本医疗保险的医疗服务环节，同样存在“反向再分配”。应当指出的是，医疗服务环节的“反向再分配”，不仅存在于城职保板块，同样存在于城居保和新农合板块。而且，由于城居保和新农合实行的是类似于人头税的固定额度缴费，因此缴费环节的累退性要比城职保更强。而所谓“两保合一”即城居保和新农合合并，即使在筹资水平和报销待遇方面统一标准，仍不会改变缴费环节和医疗服务环节累退性的实质，反向再分配依然存在。
此外，城职保板块当中存在的另一种系统性反向再分配，发生在在职职工和退休职工之间，即在职职工补贴了退休职工。理论上讲，假设这种系统性再分配能够持续下去，即第二代人补贴第一代人，第三代人补贴第二代人……那么退休职工是否缴纳保费并不重要。但问题在于，我国人口结构的发展趋势决定了这种“系统性再分配”不可持续。我们即将面临的是人口加速老龄化的局面，也就是说第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均医疗费用不再上涨（实际上是不可能的），第二代、第三代人群的人均缴费额必须越来越高才能保证基本医疗保险制度的可持续。如果考虑到人均医疗费用的上涨速度高于人均收入增长速度这一趋势，那么城职保资金“穿底”的结局几乎是必然的。从这一意义上讲，“退休职工医保缴费”就是必然的选择。
累进税有助扭转“反向再分配”
如果在城职保板块的医保资金中投入财政资金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我国目前的财税体制下，通过财政投入的形式补贴医保资金，恐怕只能加剧而不能缓解反向再分配。原因在于，我国目前以间接税为主的税制结构，总体上具有累退性，即穷人的税负高于富人。这一点不仅是理论推断，而且已有实证研究证明。我国目前的税制结构中，间接税即增值税、营业税、消费税等占全部税收收入的70%左右，而企业所得税、个人所得税等直接税，只占税收收入的25%（剩下5%左右是其他小税种）。间接税最大的特征是具有累退性，相反，直接税则往往具有累进性。城职保缴费环节本身就具有累退性，而以间接税为主的税收收入，其累退性可能要比社保费更严重。如果财政资金的主要来源是税收收入的话，那么，以同样具有累退性、甚至累退程度更强的税收收入来补贴城职保板块的医保资金，不仅不能缓解、甚至还会加剧它的反向再分配效果。
因此，就基本医疗保险领域而言，从公平角度出发，如果一定要“加大财政投入”或者“财政兜底”，那么也应该投入到城居保和新农合板块，而不能投入到城职保板块。理论上讲，对于主要靠社保缴费融资的城职保板块，采取累进缴费率应能够缓解反向再分配程度，但在我国目前的社保审计制度下，恐怕很难保证其实施。要从根本上避免包括基本医疗保险在内的整个社会保障的反向再分配，必须使整个税收体制从间接税为主转向直接税为主，并且逐步开征具有累进性质的财产税、遗产税、赠与税等税种。理论和实践都表明，这是通过财税途径抑制贫富差距的必要条件。
